Ofwel: Storing of stuurfout…

Bald de Boer

Dit artikel is eerder gepubliceerd in Modelvliegsport nummer 3-2012.

Storing? Of stuurfout? Mooie vragen om verder te borduren op het voortreffelijke artikel ‘Storing!’ van Jan J. Melchior (Modelvliegsport 2-2012). En ook een beetje om gehoor te geven aan de verzoeken van voorzitter Peter Mooij om het blad ‘vol te schrijven’…

    

Ooit zei ik als beginner op de club gekscherend: “Telkens als ik met een van mijn modellen crash, is het ‘pilot error’, maar als een ander zijn toestel crasht, roept ie meteen “storing”, ra,ra, pindakaas…” Er werd om gelachen. Blijkbaar was er iets van herkenning…

Uit  pure interesse voor de sport én interesse voor het menselijk gedrag, laat ik (vanuit mijn vakgebied, zie hieronder) vaak mijn gedachten gaan over dit soort verschijnselen. En daar maak ik u graag deelgenoot van. Jan. J. Melchior begon zijn artikel met: “De meeste problemen ontstaan toch écht bij stuur- of beoordelingsfouten van de piloot zelf…” Dat is maar al te waar en ik zal proberen het een beetje te verklaren. Deze bijdrage is slechts bedoeld als leerzaam en vermakelijk, gedestilleerd uit de wetenschap van Human Factors.

Eerst een relevante introductie, zodat u weet waar mijn ‘hersenspinsels’ vandaan komen. Mijn beroep zou goed passen in een jongensdroom: vlieger. Daarbij was ik onder andere instructeur (fixed wing en helikopters), examinator en hoofd van een vliegopleiding. Daarna ben ik opgeleid tot (vlieg-) ongevallenonderzoeker en heb ik gewerkt in de vliegveiligheid. Op dit moment ben ik tijdelijk docent aan een Academie in Leeuwarden, in het vak Human factors in Safety and Security. Mijn specialiteit is (hoe raad je het?) Human Factors in Aviation. Na mijn functioneel leeftijdsontslag ben ik (weer) begonnen met de edele kunst van het modelvliegen.

  Opgeleid tot vliegongevallenonderzoerker…

Nu zal ik drie ‘fenomenen’ beschrijven, die volgens mij kunnen helpen bij het beantwoorden van de in de titel gestelde vragen.

1. In de vliegerij, maar bijvoorbeeld ook in het verkeer, speelt het volgende interessante ‘fenomeen’. Al jaren is bekend, dat men zich comfortabel gezeten in zijn cockpit, of zo u wilt auto, ‘veilig’ voelt. Deze veilig ‘gewaande’ omgeving draagt ertoe bij, dat invloeden van buitenaf als bedreigend worden ervaren. En dat heeft weer tot gevolg, dat als er bijvoorbeeld een botsing dreigt, men automatisch denkt dat de ‘tegenpartij’ de fout heeft gemaakt. Met andere woorden: men zoekt in de eerste plaats de fout bij de ander (of in ieder geval buiten de vertouwde eigen omgeving). Dit veroorzaakt niet zelden, dat de vlieger of bestuurder (heel) even met ‘stomheid is geslagen’. Een moment waarop een onmiddellijke corrigerende actie wellicht nog had kunnen slagen.
2. Een ander, meer algemeen ‘fenomeen’ is, dat mensen onbewust redeneren én discussiëren vanuit hun eigen gelijk. Dat is logisch menselijk gedrag. Maar terzijde: het is wel vaak een oorzaak van veel misverstanden en ruzies.
3. Dan is er nog het ‘fenomeen’, dat mensen liever worden beloond dan bestraft. Ook door zichzelf. Gemaakte fouten worden (onbewust?) het liefst verzwegen. Zou het daardoor komen, dat het toegeven van eigen fouten een van de moeilijkste dingen lijkt te zijn?

        

Nog twee andere crashes van dezelfde Habu. Op de linker twee foto’s had de vleugel tijdens de vlucht los gelaten. Volgens sommige wetenschappers ook een Human Factor, omdat kennelijk de montage of eindcontrole niet voldoende was…

Zoals Jan J. Melchior ook schreef, kunnen we onszelf (en anderen!) beslist verder helpen door eerlijk te zijn. Tegen anderen, maar dus vooral tegen onszelf. Voorkomen van een toekomstige crash kan bovendien alleen, als we voldoende inzicht hebben in de oorzaak en de bijkomende factoren.

Afhankelijk van de verschillende onderzoeken blijkt, dat bij ongevallen in wel 75% tot 90% van de gevallen sprake is van menselijke factoren. Er zijn zelfs onderzoekers, die stellen dat, als je maar ver genoeg zoekt, alle ongevallen voortkomen uit menselijke factoren. Het gaat hier te ver om dat nader toe te lichten, dus laten we voor de zekerheid maar aannemen dat de ‘Human Factor’ in driekwart (75%) van de gevallen de oorzaak vormt. Nu heb ik iets interessants ontdekt. Vanaf het begin heb ik mijn eigen modelcrashes onderzocht, als waren het ongevallen uit de bemande luchtvaart. En daar heb ik ook de bijbehorende ‘rapporten’ bij geschreven, met situatie, omstandigheden, ervaring, weersomstandigheden en zo meer. Puur uit persoonlijke interesse. En ter vermaak en lering voor mezelf en anderen. Zojuist heb ik willekeurig tien van die ‘rapporten’ tevoorschijn gehaald en gekeken naar de oorzaak. Wat blijkt? In acht van die tien staat als oorzaak: ‘pilot error’. Dat past met 80% goed in de wetenschap uit de ‘grote wereld’…

Onder ons: de term ‘pilot error’ gebruikte ik hier met enige opzet. Het klinkt lekker en ‘schudt wakker’. Maar die term wordt in de bemande luchtvaart al jaren niet meer gebruikt. Dat had een veel te negatieve lading. En er zat iets van ‘beschuldiging’ in. Dat was alles behalve terecht. Menselijke fouten worden namelijk nagenoeg nooit met opzet gemaakt, zoals inmiddels ook wetenschappelijk bekend is. Bovendien dekt de ‘vlag’ de lading niet. Het gaat om een complex geheel van factoren, van ontwerp via management tot uitvoering. Terecht dus dat de vliegers wereldwijd daartegen in opstand kwamen. Voorgaande is ongeveer de reden waarom tegenwoordig wordt gesproken van de veel meer omvattende term ‘menselijke factoren’.

Natuurlijk komen (technische) storingen nog steeds voor. En ook wil ons (vaak fragiele) materiaal nog wel eens falen. Maar ga er eens van uit, dat de hedendaagse producten zorgvuldig zijn ontworpen en gefabriceerd (behalve dan, dat men in sommige landen niet schijnt te kunnen lijmen…). Ga er dus vanuit, dat het materiaal op zich in orde is, uiteraard na uw initiële controle. Het los trillen van een prop of een servo is te voorkomen door regelmatige controle en (gepland) onderhoud. Het zelfde geldt voor het vervangen van slechte onderdelen. Dat is in de bemande luchtvaart niet anders. Dus, als je een kist verliest omdat iets niet goed vast zat, is dat eigenlijk ook te herleiden op ‘menselijke factoren’.

Waar komt die storing, meestal op het eind van downwind of baseleg, dan vandaan? Er zijn zelfs lieden die beweren dat er ‘iets in de grond zit’ dat de storingen veroorzaakt…

Geloof het maar niet. Het heeft in mijn ogen alles te maken met de luchtsnelheid versus de grondsnelheid. Goede instructeurs weten dat en geven het door. Een (model-) vliegtuig weet echt niet of hij tegen de wind in vliegt of met de wind mee. Bij bijvoorbeeld half gas gaat hij in beide gevallen even snel, door de lucht! Dat wil zeggen, door de massa lucht, die op zichzelf ook weer in beweging kan zijn (dat voelen we dan als wind). Maar voor ons lijkt het anders, omdat wij de grondsnelheid zien. En dat is de luchtsnelheid plus of min de windsnelheid! We zijn altijd geneigd een hoge grondsnelheid te corrigeren, en dat zouden we juist NIET moeten doen. Ga er dus maar gerust vanuit dat de meeste modelcrashes voortkomen uit de gevolgen van een simpele overtrek. Oefening, nog meer oefenen en vooral ‘procedurevastheid’ zijn hier uw bondgenoten. Als u uw crashes nog eens voor de geest haalt, zou u dan aan de hand van het voorgaande andere conclusies kunnen trekken?